甲方：____________________________________________________
乙方：____________________________________________________

甲、乙双方于_____年___月___日签订______________________合同（合同编号：________）。在履行合同中发生争议，双方同意由济源仲裁委员会对该合同产生的或与本合同有关的任何争议进行仲裁。

双方同意按照以下第            条简化仲裁程序方式：

1．双方自愿放弃《济源仲裁委员会仲裁规则》规定的举证期限、答辩期限、组庭期限。

2．双方同意适用简易程序，共同选定         （编号     ）为本案仲裁庭独任仲裁员。

3．双方同意按以下第    种方式审理：

（1）本案开庭审理，仲裁庭首次开庭无需提前5天通知双方当事人。

（2）本案不开庭审理，立案后可由成都仲裁委员会当即以口头通知、电话通知或书面通知双方当事人进行调解。

甲方：                            乙方：

或者特别授权代理人：              或者特别授权代理人：

          年   月   日                        年   月   日

说明：若双方当事人未能共同选定首席/独任仲裁员或未选定仲裁员，由济源仲裁委员会主任指定首席/独任仲裁员、仲裁员。