济源仲裁委员会： 

    兹委托下列人员就我（单位）与               之间                     纠纷一案，作为我（单位）仲裁代理人：

    1. 姓名：                身份证件名称及编号：

      工作单位：                           电话：

      通讯地址：                           邮编：

      代理权限：

 

    2. 姓名：                身份证件名称及编号：

      工作单位：                           电话：

      通讯地址：                           邮编：

      代理权限：

 

    3. 姓名：                身份证件名称及编号：

      工作单位：                           电话：

      通讯地址：                           邮编：

      代理权限：

 

 

                                     委托人：

 

                                             年    月    日

 

注：1.授权委托书由委托人签名或盖章，并说明委托事项和权限。代理权限分为一般代理和特别授权。特别授权应选择写明“有权代为提起、承认、放弃、变更仲裁请求，约定仲裁庭的组成方式和选定仲裁员，进行和解或者提起反请求”方为有效。

    2.代理权限发生变更或解除，当事人应当书面告知济源仲裁委员会。