申请人：
被申请人：
（注：1、如果申请人或被申请人是自然人，要写明：姓名、性别、民族、出生年月、公民身份号码、户籍住址、联系地址、联系电话；
2、如果申请人或被申请人是法人或其他组织，要写明：名称、法定代表人或负责人及其职务、工商登记住所、联系地址、联系电话及联系人）

仲裁请求：
1、裁决……
2、……
3、裁决仲裁费用（含保全费、鉴定费）由被申请人承担。
（注：仲裁请求要明确。比如请求支付利息，要写明“裁决被申请人向申请人支付逾期付款利息（从XXXX年X月X日起至实际支付之日止，按人民银行同期贷款利率（或者按合同约定日万分之五等等）计算，暂计至XXXX年X月X日为XXXX元））

事实理由：
（注：写明纠纷发生的缘由）

    根据《XXXXX合同》中约定的仲裁条款（第XX条），特向贵会申请仲裁，望裁如所请。

    此致
济源仲裁委员会

                                  申请人：（签字、捺印、盖章）
                                     年    月    日

附：证据清单

 仲裁申请书（样本）.doc